SMERRA 医療保険 加入申し込みフォーム

加入者様 個人情報

姓 アルファベット (必須)


名 アルファベット (必須)


旧姓 アルファベット (既婚の場合)


性別 (必須)
男性女性

メールアドレス (必須)


生年月日 (必須)西暦で記入してください 例:1995年1月30日生まれの場合→ 1995.01.30


現住所郵便番号 (必須)


都道府県名 (必須)


住所(市区町村以下) (必須)


固定電話番号


携帯電話番号 (フランスに持参予定の場合のみ)


学生ビザで渡仏しますか (必須)


フランスで登録した学校名 (上記 はい の場合のみオプションA,Bの場合必須)

加入内容

フランスでお住いになる住所 (必須) 寮名・レジデンス名などもあればすべて


フランスでお住いになる住所の郵便番号 (5桁・わかる場合)


保険タイプ (必須)


保険開始日 (必須) 西暦で記入してください 例:2017年08月05日から開始希望の場合→ 2017.08.05


加入期間(必須)

オプション

シュマン・アッシュによる日本語サポートオプション (必須)

お支払い方法

御希望のお支払い方法 (必須)

銀行振り込みの手数料はご負担ください。
クレジットカード手数料5.5%はご負担ください。お急ぎの場合はクレジットカード払いをおすすめいたします。

条件書確認

SMERRA医療保険 条件書に同意いたします (必須)
契約書は別途発行されます。お申込される場合は同意にチェックを入れてください。


まずは気軽に何度でも無料相談