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    男性女性

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    生年月日 (必須)西暦で記入してください 例:1995年1月30日生まれの場合→ 1995.01.30


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    住所(市区町村以下) (必須)


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    携帯電話番号 (フランスに持参予定の場合のみ)


    渡仏時のビザの種類(必須)


    フランスで登録した学校名 (上記 はい の場合のみオプションAの場合必須)

    加入内容

    フランスでお住いになる住所 (わかる場合) 寮名・レジデンス名などもあれば


    フランスでお住いになる住所の郵便番号 (5桁・わかる場合)


    保険タイプ (必須) お申し込みフォーム送信日の時点で30歳以下かどうか、ご確認ください。


    保険開始日 (必須) 西暦で記入してください 例:2017年08月05日から開始希望の場合→ 2017.08.05


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