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加入者様　個人情報

姓 アルファベット (必須)


名 アルファベット (必須)


旧姓 アルファベット (既婚の場合)


性別 (必須)
男性女性

メールアドレス (必須)


生年月日 (必須)西暦で記入してください　例:1995年1月30日生まれの場合→　1995.01.30


現住所郵便番号 (必須)


都道府県名 (必須)
北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

住所（市区町村以下） (必須)


固定電話番号


携帯電話番号 (フランスに持参予定の場合のみ)


渡仏時のビザの種類(必須)
---学生ビザワーキングホリデービザビジタービザ観光ビザ（3ヶ月以内ビザ不要）研修ビザ

フランスで登録した学校名 (上記 はい の場合のみオプションAの場合必須)

加入内容

フランスでお住いになる住所 (わかる場合) 寮名・レジデンス名などもあれば


フランスでお住いになる住所の郵便番号 (5桁・わかる場合)


保険タイプ (必須)　お申し込みフォーム送信日の時点で30歳以下かどうか、ご確認ください。
オプションA (30歳以下、学生もしくはワーホリビザ47€（税込）/月)オプションB (30歳以上 100€（税込）/月

保険開始日 (必須) 西暦で記入してください　例:2017年08月05日から開始希望の場合→　2017.08.05


加入期間（必須）
1ヶ月2ヶ月3ヶ月4ヶ月5ヶ月6ヶ月7ヶ月8ヶ月9ヶ月10ヶ月11ヶ月12ヶ月

日本語サポート　オプション

シュマン・アッシュによる日本語サポートオプション (必須)
希望しない希望する 50ユーロ/年(chemin-h会員様）希望する 100ユーロ/年（非会員様）

書類原本郵送　オプション

フランス語付保証明書のサイン入り原本　郵送オプション(必須)　
希望しない　0ユーロ希望する（会員様）3ユーロ希望する（非会員様）6ユーロ

お支払い方法

御希望のお支払い方法 (必須)
銀行振り込みクレジットカード
銀行振り込みの手数料はご負担ください。
クレジットカード手数料5.5％はご負担ください。お急ぎの場合はクレジットカード払いをおすすめいたします。

条件書確認

SMERRA医療保険　条件書に同意いたします (必須)
契約書は別途発行されます。お申込される場合は同意にチェックを入れてください。