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SMERRA住宅保険加入フォーム

    加入者様 個人情報

    姓 アルファベット (必須)


    名 アルファベット (必須)


    旧姓 アルファベット (既婚の場合)


    性別 (必須)
    男性女性

    メールアドレス (必須)


    生年月日 (必須) 西暦で記入してください 例:1995年1月30日生まれの場合→ 1995.01.30


    フランス生まれの場合チェック
    はい

    現住所郵便番号 (必須)


    都道府県名 (必須)


    住所(市区町村以下) (必須)


    固定電話番号


    携帯電話番号 (フランスに持参予定の場合のみ)


    学生ビザで渡仏しますか (必須)


    フランスで登録した学校名 (上記はいの場合のみ必須_記載がない場合学生料金が適用されません)


    上記学校登録開始日 (学生料金適用の場合必須)西暦で記入してください 例:2019年09月01日→2019.09.01


    上記学校登録終了日 (学生料金適用の場合必須)西暦で記入してください 例:2020年5月30日→2020.05.30

    住宅保険加入内容

    フランスでお住いになる住所 (必須) 寮名・レジデンス名、部屋番号などもすべて


    フランスでお住いになる住所の郵便番号 (5桁)


    同居人の名前アルファベット (同居人が居る場合のみ)


    お部屋の数 (必須)


    お部屋のタイプ (必須)


    保険開始日 (必須) 西暦で記入してください 例:2017年08月05日から開始希望の場合→ 2017.08.05

    オプション

    盗難オプション (御希望の場合のみ選択)
    情報機器盗難オプション 16ユーロ/年 希望する

    シュマン・アッシュによる日本語サポートオプション (必須)
    →こちらのオプションを選択いただいくと、フランスに口座開設しない場合でも万が一の場合の保険金受け取りと日本口座への海外送金代行をシュマンアッシュがご要望がある場合のみにおいて行えます。
    →保険会社への請求ややり取り、書類についての説明や提出など保険に関することの言語的サポートと代行を行います。
    →住宅保険の住所変更等についても代理連絡いたします。

    お支払い方法

    御希望のお支払い方法 (必須)

    銀行振り込みの手数料はご負担ください。
    クレジットカード手数料5.5%はご負担ください。お急ぎの場合はクレジットカード払いをおすすめいたします。

    条件書確認

    SMERRA住宅保険 条件書に同意いたします (必須)
    契約書は別途発行されます。お申込される場合は同意にチェックを入れてください。


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